Intervista esclusiva di Antonello Sette a Bartolomeo Zerillo, Specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio, Dirigente Medico Pneumologo presso il Dipartimento Emergenza e Accettazione UOC Malattie dell’Apparato Respiratorio, Fondazione PTV – Policlinico di Tor Vergata
Dottor Zerillo, capita ormai a tutti noi di sentire un parente o un amico lamentarsi delle apnee, non solo per la compromissione della serenità delle loro notti, ma anche per gli strascichi diurni, che complicano il lavoro e la vita quotidiana…
“Le apnee nel sonno rappresentano un enorme problema di sanità pubblica, tanto da poterle definire una vera e propria epidemia silenziosa. Nonostante la crescente informazione sull’argomento, restano spesso sottodiagnosticate e, conseguentemente, sottostimate. Ma in questo caso la realtà supera l’immaginazione: la prevalenza di questa patologia è enorme! Uno studio svizzero, risalente a circa dieci anni fa, stimava che ne sono affetti un uomo adulto su due e una donna su quattro. In altre parole, le apnee nel sonno sono ovunque intorno a noi: ogni giorno incontriamo molte persone che ne soffrono senza saperlo”.
La carenza diagnostica dipende anche da difficoltà oggettive?
“Sì, la carenza diagnostica dipende anche da difficoltà oggettive. I sintomi dell’apnea (parola di origine greca che significa ‘assenza di respiro’), soprattutto nelle fasi iniziali non sono specifici, rendendo complessa una diagnosi precoce. Il collasso ripetuto delle vie aeree superiori durante il sonno provoca interruzioni parziali o complete della respirazione di almeno dieci secondi, che possono durare anche oltre un minuto e ripetersi fino a 60–80 volte all’ora. Conseguentemente, molte persone convivono inconsapevolmente con disturbi notturni che si riflettono anche nella vita diurna, compromettendo attenzione, lavoro e qualità della vita”.
Quali sono le prime conseguenze dell’interruzione brusca del sonno?
“Le apnee interrompono ripetutamente il sonno, causando i cosiddetti microrisvegli, o arousal, che ne compromettono la funzione ristoratrice. Paragonando il sonno alla ricarica notturna di cellulari e tablet, è come se il cervello non riuscisse mai a ‘ricaricarsi’ completamente. Il risultato sono sintomi diurni precoci, come sonnolenza, stanchezza cronica, irritabilità, difficoltà di concentrazione e una ridotta efficienza nel lavoro e nella vita quotidiana, compresa la sfera sessuale”.
Sin qui abbiamo parlato delle conseguenze immediate, ma che cosa accade quando le apnee si protraggono nel tempo?
“Il peggio deve ancora arrivare. Quando le apnee si protraggono oltre i 20–30 secondi, determinano una marcata riduzione dell’ossigenazione del sangue, la cosiddetta desaturazione. È come togliere la corrente elettrica al frigorifero di casa una volta al minuto, per 8–10 ore ogni notte, per 365 giorni all’anno: inevitabilmente andrebbe in tilt. Allo stesso modo, organi vitali come cuore e cervello vengono progressivamente privati della loro ‘alimentazione’, andando incontro a un affaticamento crescente e a un aumento del rischio di aritmie, ipertensione, infarto miocardico e ictus, fino ai casi più gravi di morte improvvisa nel sonno. E non è tutto: l’ipossia notturna può favorire o aggravare altre condizioni, come la resistenza all’insulina, il diabete, la sindrome metabolica e l’obesità. Studi recenti suggeriscono, addirittura, un possibile aumento del rischio di alcune neoplasie.”
Non vanno dimenticati gli ingentissimi costi sociali…
“La sonnolenza diurna legata alle apnee può provocare incidenti non solo stradali, ma anche domestici e sul lavoro. Proviamo a immaginare cosa potrebbe accadere a un muratore che abbia un colpo di sonno mentre lavora su un ponteggio. Per dare un’idea degli enormi costi sociali, uno studio statunitense di circa vent’anni fa ha stimato in 16 miliardi di dollari i costi complessivi riconducibili ai soli incidenti stradali legati alle apnee, includendo anche funerali, rimborsi assicurativi e spese di carrozzeria, paragonabili a quelli causati dal terremoto di Northridge del 1994 o dal tornado di Joplin del 2011. Questa è, però, solo una minima parte del problema. Sommando i costi delle patologie causate o peggiorate dalle apnee, come ictus e infarto miocardico, stimati in circa 100 miliardi di dollari, si arriva all’iperbolica cifra di 120 miliardi di dollari, pari a circa l’1 per cento del PIL degli Stati Uniti. Paradossalmente, basterebbe poco più del 10 per cento di questa cifra per garantire diagnosi e cure a tutti i pazienti con apnee”.
La diagnosi è la conditio sine qua non per inquadrare e affrontare tutte le problematiche legate alle apnee. Credo sia importante sapere se si siano fatti passi avanti per semplificare e accelerare l’iter diagnostico…
“La diagnosi viene tradizionalmente effettuata attraverso la polisonnografia, un esame in grado di registrare durante il sonno l’andamento di diversi parametri fisiologici fondamentali. Oggi, però, sono disponibili strumenti portatili, come poligrafi e dispositivi con tonometria arteriosa periferica, che consentono di eseguire l’esame anche a domicilio, semplificando e accelerando l’iter diagnostico.
L’introduzione di nuovi indici diagnostici ha inoltre permesso di andare oltre il semplice conteggio delle apnee: individuare le diverse possibili manifestazioni della patologia, in termini moderni, la sua fenotipizzazione, è diventato fondamentale per impostare una terapia sempre più mirata e personalizzata, in linea con i principi della medicina di precisione”.
Persiste, però, se non sbaglio, ed è di gran lunga prevalente, una terapia standard, praticabile a tutti, o quasi tutti, i pazienti…
“La terapia principale è, e resta, la CPAP, che utilizza una maschera collegata a un dispositivo in grado di fornire un flusso continuo di aria a pressione positiva, mantenendo aperte le vie aeree durante il sonno. Si ricorda che il trattamento con CPAP può determinare, già dopo la prima notte, una riduzione della pressione arteriosa fino a 10 mmHg e della glicemia di circa 10 mg/dL. Negli ultimi anni sono diventate disponibili anche altre opzioni terapeutiche, indicate in casi selezionati: dai dispositivi di avanzamento mandibolare, o MAD, applicati dagli odontoiatri, ai dispositivi per la terapia posizionale, che tramite accelerometri impediscono al soggetto di dormire in posizione supina, una versione moderna della classica pallina da tennis cucita nella fodera del pigiama, fino ad arrivare alla stimolazione del muscolo genioglosso e, in alcuni casi, a possibili trattamenti chirurgici. Inoltre, sono in corso sperimentazioni su nuovi farmaci per le apnee, oltre a quelli già disponibili per il trattamento della sonnolenza diurna”.
Diagnosi, effetti clinici collaterali e cure. È un quadro complesso, che non può ovviamente prescindere da competenze specifiche, formate e collaudate…
“Sì, ha colto perfettamente uno dei problemi principali. Spesso ogni singolo specialista si limita a trattare solo le conseguenze di propria competenza delle apnee, come il posizionamento di un pacemaker o la terapia per l’ipertensione, senza però identificare e curare la patologia apnoica, che continua nel tempo ad aggravarsi sia come disturbo di base sia nei suoi effetti clinici. Questa discrasia può essere affrontata con due diverse tipologie di approccio. Da un lato, attraverso programmi di prevenzione primaria, con un ruolo chiave affidato a figure come il medico di medicina generale, dello sport e del lavoro, che possono intercettare precocemente il problema. Dall’altro, investendo in una formazione specifica degli operatori sanitari”.
Un addestramento formativo che, se non sbaglio, la vede impegnata in prima persona…
“Sì, insieme al collega e amico Matteo Siciliano abbiamo ideato e promosso un corso di formazione a distanza in streaming, che sarà presto disponibile sulla piattaforma SaluteIn, nella sezione Formazione. Il corso è fruibile da tutti gli operatori sanitari interessati, compresi quelli non specialisti della materia, con l’obiettivo di fornire una visione chiara e accessibile delle apnee del sonno: dall’epidemiologia alla diagnosi, dalle conseguenze cliniche alle diverse opzioni terapeutiche. Un percorso costruito mettendo insieme competenze, esperienza maturata sul campo e la passione che da sempre ci accompagna nell’universo mondo dei disturbi respiratori del sonno”.
