Luca Pasina,farmacologo dell’Istituto Mario Negri: “Le combinazioni di due molecole in un unico farmaco, sono una grande risorsa contro il dolore, ma con gli anziani necessaria cautela”

Intervista esclusiva di Antonello Sette a Luca Pasina, Capo del Laboratorio di Farmacologia Clinica e Appropriatezza Prescrittiva, Istituto Mario Negri di Milano

Dottor Pasina, la nuova frontiera della battaglia contro il dolore è, a quel che mi pare di capire, la combinazione di due diverse molecole all’interno di un unico farmaco…

“Le terapie basate sull’associazione in analgesia sono strategie, in cui vengono combinati più principi attivi, che agiscono con meccanismi d’azione diversi, ma con effetti sinergici nel controllo del dolore, consentendo di utilizzare dosi ridotte dei due principi attivi. Sono farmaci che prendono di mira bersagli differenti, ma correlati con la trasmissione del dolore. Questa combinazione consente un’efficacia superiore e, nel contempo, un contenimento degli effetti collaterali, rispetto all’utilizzazione di uno solo dei due principi attivi a dosaggi elevati”.

Quali sono le combinazioni più comunemente utilizzate?

“Una combinazione in uso è quella del paracetamolo con oppioidi deboli, come la codeina o il tramadolo o con antinfiammatori non steroidei come l’ibuprofene. Un’altra mette insieme antinfiammatori, come l’ibuprofene o il dexketoprofene, e analgesici deboli, come ancora il tramadolo o la codeina. Ci sono infine combinazioni di oppiodi come l’ossicodone, che è, rispetto agli altri due, un analgesico più importante e il paracetamolo, che è un analgesico non oppioide. Queste combinazioni dovrebbero essere usate principalmente nel controllo del dolore acuto, ma possono essere estese anche a quello cronico, di tipo oncologico, quando si utilizzano oppioidi con una forza maggiore”.

Sono combinazioni di molecole adatte a ogni tipo di paziente?

“Bisogna fare attenzione quando le si somministra, distinguendo fra i diversi tipi di paziente. È vero che sono più efficaci e producono meno effetti collaterali di una dose più elevata di uno solo dei due principi attivi, ma l’associazione può comunque comportare il rischio di effetti indesiderati o di interazioni dannose, soprattutto quando ci si trova di fronte a persone anziane politrattate. Se il paziente è anziano e assume altri farmaci, le combinazioni aumentano il rischio di interazioni, che possono produrre effetti indesiderati, anche importanti. Ad esempio, quando si utilizzano le combinazioni con oppioidi, come il tramadolo e la codeina, la cautela è necessaria per le possibili interazioni nei pazienti che assumono farmaci per dormire, come le benzodiazepine, o farmaci per il controllo del comportamento, come gli antipsicotici, perché l’effetto sinergico, in questi casi negativo, dei sedativi o degli antipsicotici con gli oppioidi può indurre, come conseguenza, un’eccessiva sedazione, vertigini, cadute, fino al caso estremo della depressione respiratoria. Il tramadolo ha inoltre interaizoni molto importanti con gli antidepressivi che agiscono sulla ricaptazione della serotonina, perché può causare agitazione, confusione mentale e alterazioni cardiovascolari come aritmie e ipertensione.”.

Una delle associazioni attualmente più in voga è, a quel che so, quella che unisce il paracetamolo e l’ibuprofene…

“È una combinazione sicuramente importante, che associa un antinfiammatorio non steroideo, l’ibuprofene, al paracetamolo, che, senza agire sull’infiammazione, ha un effetto analgesico, e oltretutto, è immune da conseguenze gastrolesive, perché agisce sulla percezione del dolore a livello del sistema nervoso centrale, pur non essendo un analgesico oppioide. Questa combinazione è sicuramente utile, soprattutto perché consente di ottenere un effetto terapeutico superiore rispetto al solo ibuprofene o al solo paracetamolo, ed è sicuramente prescrivibile con profitto nel dolore di tipo lieve – moderato”.

Una combinazione che si contraddistingue, quindi, per le più blande controindicazioni…

“Ha sicuramento meno controindicazioni rispetto alle altre associazioni molecolari, ma bisogna comunque usare cautela quando l’utilizzo si prolunga nel tempo, perché l’ibuprofene può produrre, a lungo andare, effetti gastrolesivi ed, eventualmente, anche cardiovascolari, con aumento della pressione e del rischio di ictus o infarto. La raccomandazione è, quindi, sempre la stessa. Anche laddove, come nella combinazione fra ibuprofene e paracetamolo, gli effetti indesiderati, sono sicuramente inferiori rispetto alle altre, bisogna prestare attenzione e non abbassare la guardia quando il paziente è anziano e politrattato”.